[붙임]1

지역사회복귀훈련 신청서
신청자
주 소
생년월일
손상원인/손상부위/손상년도
불완전/완전
연락처
기타	- 훈련희망일:
해당프로그램 참여를 희망하며 이로 인해 발생 되는 문제의 책임은 신청자에게 있음 □예 □아니오 ★개인정보제공동의서 첨부

위와 같이 서비스를 신청합니다.

신청날짜: 2023.     .

신 청 인:             (인)

[붙임]2

지역사회복귀훈련 참여를 위한

개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

(사)한국척수장애인협회 경상남도협회의 지역사회복귀훈련 프로그램 참여를 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조에 따라 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서를 받고 있습니다.

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1. 개인정보의 수집 및 이용목적 : (사)한국척수장애인협회 경상남도협회의 지역사회복귀훈련 사업의 참여자 선정, 관리, 사업종료 후 평가

2. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분

필수정보	성명, 생년월일, 성별, 연락처(전화번호 또는 휴대전화번호), 주소
민감정보	장애등급, 장애시기, 장애원인 및 부위

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보존항목 : 필수정보, 민감정보 항목

- 보존기간 : 사업종료일로부터 5년

4. 개인정보의 제3자 제공

(사)한국척수장애인협회 경상남도협회는 정보주체의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 사업 참여자 수기, 결과보고, 사례집에 제한적으로 제공될 수 있습니다.

5. 거부권 및 거부 시 불이익

귀하는 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 참여과정에서 자격요건을 확인할 수 없어 참여에 제외되는 불이익이 있을 수 있습니다.

【개인정보 수집·이용·제공 동의】

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1. 필수정보 수집·이용 :   [ 동의함 □  /  동의하지 않음 □ ]

2. 민감정보 수집·이용 :   [ 동의함 □  /  동의하지 않음 □ ]

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[ 동의함 □  /  동의하지 않음 □ ]

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집·이용·

제3자 제공 동의함.

2023년   월   일

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